L’ulcera
Solitaria del Retto (U.S.R.), rappresenta spesso un sintomo di una sindrome più
complessa comprendente: sanguinamento rettale, perdita di muco, tenesmo, dolore
addominale e perineale con sensazione di defecazione ostruita ed alterazione
delle abitudini intestinali.
Cause
La reale causa di questa sindrome non è nota, le ipotesi etiologiche sono
diverse: prolasso della mucosa anteriore del retto, con disordini del pavimento
pelvico ed invaginazione occulta del retto, problematiche che evolvono in molti
anni di sforzo durante la defecazione, per più volte al giorno, con formazione
di un prolasso sempre maggiore che s'incunea nel canale anale, dando la
sensazione di dover defecare senza una reale necessità, per cui i continui
sforzi abortivi aumentano l'entità del prolasso già esistente di mucosa
rettale. A questo si associa spesso un' anomala contrazione del pavimento
pelvico con iperattività del muscolo pubo-rettale, che esercita un effetto
laccio impedendo ulteriormente una normale defecazione e determinando
un insulto ischemico sulla mucosa impegnata nel canale anale. Tale
fenomeno determinerebbe nel tempo, prima una ipertrofia dell'apice del prolasso
fino alla formazione di una vera e propria ulcera. Quest'ultima una volta
formatasi, autososterrebbe il meccanismo, con ulteriore desiderio di defecare
per il manicotto costantemente presente nel canale anale.
Epidemiologia
L'U.S.R. è una condizione rara, ma con l'introduzione della defecografia,
la diagnosi viene formulata più frequentemente. L'età media della diagnosi
iniziale è tra i 30 ed i 50 anni e la frequenza nei due sessi è di 3 a 1
più incidente nella donna.
Sintomi e Segni
I principali sintomi sono: sanguinamento, perdita di muco, dolore rettale,
segni di ostruita defecazione. Il sanguinamento di lieve entità avviene
soprattutto durante lo sforzo o la defecazione, anche se possono accadere
sanguinamenti massivi che necessitano di trasfusioni o emostasi chirurgica. La
perdita di muco è dovuta all'invaginazione o al prolasso rettale completo. E'
più comune la stipsi rispetto alla diarrea. L'incontinenza anale è più
frequente in chi ha un prolasso completo. In questi pazienti c'è una prevalenza
di soggetti introspettivi o neurotici. Alla visita il sigma può presentarsi
pieno di feci dure. Alla rettoscopia può esserci un piccolo prolasso mucoso
anteriore, l'introduzione dello strumento risulta solitamente molto dolorosa e
in circa il 50% dei casi, sulla parete anteriore del retto più spesso dai 6 ai
12 cm dal margine anale è visibile una zona edematosa con alla sommità un'
ulcera. Negli altri casi può essere presente o una lesione polipoide, oppure
ulcere multiple o in un terzo dei casi un'area granulare iperemica come da
proctite.
Diagnosi
La diagnosi è istologica, inizialmente è stata denominata colite cistica
profonda, per la fibrosi della tonaca propria con erosione o ulcerazione della
mucosa rettale e formazione di aree cistiche alle volte confluenti in laghi
mucosi. All'istologia ovviamente si arriva con biopsie effettuate durante la
colonscopia, che rivelano in circa la metà dei casi l' ulcera alle volte
associata anche ad una stenosi rettale. La defecografia ci mette in evidenza un
prolasso rettale completo, oppure una invaginazione occulta. L'ecografia
endoanale dimostra un aumento del diametro del muscolo sfintere esterno
con il puborettale, rilevando una degenerazione del muscolo
sfintere interno con un iperattività degli striati già menzionati. La
diagnosi differenziale và principalmente fatta con il carcinoma del retto,
quindi con la proctite gonococcica o sifilitica, và escluso il linfogranuloma
venereo ed il morbo di Crohn.
Terapia
Il trattamento può essere inizialmente conservativo, con l'introduzione di
dieta ad alto quantitativo di fibre ed acqua, quindi evitare di stare molto
tempo in bagno a spingere nel tentativo di evacuare. Il biofeedback può essere utile in caso di ostruita defecazione.
Quando tutti i trattamenti medici falliscono è indicata la terapia
chirurgica ambulatoriale: iniezione di tossina botulinica nelle fibre del
pubo-rettale con la dilatazione anale dove c'è un ipetono sfinterico.I
trattamenti chirurgici veri e propri con maggior percentuali di successo sono
la rettopessia con associata la resezione anteriore del retto, la sola
resezione anteriore o l'intervento di Delorme (plastica del prolasso). La
colostomia è a volte utilizzata come soluzione più spesso temporanea ma a
volte anche permanente per permettere di far guarire l'ulcera.
Conclusione
La U.S.R. è una patologia che seppur infrequente è attualmente sempre più
diagnosticata, i fattori di rischio sono presenti in tutti quei pazienti che
soffrono di stipsi inveterata da ostruita defecazione e negli
stessi soggetti quando a tale sintomatologia, si associa una proctite
generica già gestita da lungo tempo con antiinfiammatori intestinali, senza
alcun beneficio la visita specialistica diventa fondamentale con gli
esami specifici già citati a nostra disposizione. Il trattamento
chirurgico è giustificato se sono falliti tutti i tentativi conservativi ed il
più efficace è la rettopessia con la resezione
anteriore retto-sigmoidea. Per i pazienti con sanguinamento rettale
continuo, la resezione anteriore del retto con anastomosi colo-anale o in casi
estremi una colostomia che, nei sanguinamenti più gravi, può essere
definitiva devono essere considerati.
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