biofeedback

Definizione: si intende una tecnica che ha lo scopo di riacquisire il controllo cosciente di funzioni viscerali mediante controlli ottici o acustici. tale tecnica viene utilizzata per il trattamento di disturbi legati al pavimento pelvico ed alla regione anale .

LA RAGADE ANALE

CHE COS’È?
La ragade anale è una piccola ulcera dell’ano che causa molto dolore.

QUALI SONO I SINTOMI?
Il disturbo principale è il dolore durante la defecazione e, frequentemente, dopo, con una durata variabile da pochi secondi ad alcune ore. Possono essere presenti sanguinamento, in genere mai copioso, e prurito.

PERCHÉ SI FORMA?
Non esiste una teoria accettata universalmente, anzi è possibile che vi siano molte cause. Una
evacuazione di feci dure, soprattutto se difficoltosa e protratta, può causare lacerazione. Anche lo stress, che determina uno spasmo involontario dello sfintere interno(uno dei muscoli dell’ano) e quindi un ostacolo all’espulsione delle feci può essere causa della formazione della ragade. Una volta formatasi, il dolore intenso avvertito durante il passaggio delle feci provoca uno spasmo protratto dello sfintere interno, instaurando un circolo vizioso che non ne permette la guarigione.
Diarrea cronica, traumi locali e malattie infiammatorie che coinvolgono il canale anale possono
essere causa di ragade.

COME SI FA DIAGNOSI?
La ragade si vede, non si apprezza con l’esplorazione digitale, pertanto solo l’anoscopia può
permetterne la diagnosi. Ha una forma a goccia ed è situata a livello posteriore o anteriore; la
differenza tra acuta e cronica è effettuabile più dalle caratteristiche che non dalla durata
temporale. La forma cronica si accompagna spesso con una marisca ed una papilla ipertrofica in stretta prossimità della lesione.

COME SI CURA?
Le ragadi acute tendono in alta percentuale a guarire con terapia medica, che prevede l’uso di
lassativi formanti massa ed una dieta ricca di fibre con adeguato introito idrico (almeno 2 litri di acqua e bevande non gasate al dì) in modo da evitare il passaggio di feci dure. I bagni caldi più volte al giorno aiutano la guarigione, poiché il caldo sembra ridurre lo spasmo dei muscoli. In uno studio pubblicato l’uso del getto a spruzzo risulta più confortevole per il paziente.Non vi è
conferma nella letteratura scientifica, ma l’uso dei dilatatori anali, che sfruttano sia l’azione
meccanica che l’effetto del calore sullo sfintere, ha ridotto di molto gli interventi chirurgici. Tra
questi ultimi la sfinterotomia anale interna, ovvero la sezione più o meno ampia dello sfintere
interno, involontario, effettuata in anestesia locale e, in genere, ambulatorialmente o con ricovero di un giorno, risolve sia il dolore che lo spasmo,permettendo alla ragade di guarire in poche settimane. Dopo chirurgia le recidive sono inferiori al 10%. Di recente sono stati tentati
trattamenti con tossina botulinica, con creme a base di nitroglicerina e con farmaci calcioantagonisti con risultati non sempre confermati. La nitroglicerina si è dimostrata più attiva rispetto al placebo anche se può procurare cefalea temporanea; trova indicazione in caso di rifiuto dell’intervento, in attesa dello stesso o nei casi di precedenti operazioni che potrebbero fare aumentare il rischio sulla continenza.

La diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale spesso è imprecisa o scorretta

E' quanto emerge da un lavoro italiano appena pubblicato su Digestive and Liver Disease da un gruppo di ricercatori italiani.

Le malattie infiammatorie intestinali sono in aumento e la diagnosi non è sempre semplice.

La diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale, ovvero colite ulcerosa o morbo di Crohn richiede una serie di informazioni cliniche, di laboratorio, endoscopiche ed istologiche che devono essere complessivamente valutate ed integrate per porre una diagnosi corretta.

I ricercatori italiani hanno esaminato i dati di 345 pazienti studiati in 17 diversi centri di endoscopia piemontesi e la conclusione sorprendente è stata che solo nel 47.2% dei casi la diagnosi è stata posta in modo definitivo.

Il quadro endoscopico macroscopico era riportato solo nell 77.9% delle richieste di esame istologico fatte ai patologi e i sintomi, la data di esordio e le terapie in atto raramente riferite.

 

Il prelievo bioptico endoscopico era inontre inadeguato in ben l' 87% dei casi, non eseguendo ovvero i prelievi nelle sedi previste dalle linee guida, in numero sufficiente e ben orientati.

La probabilità di avere una diagnosi definitiva univoca è risultata proporzionale alla quantita' e qualità di informazioni disponibili in merito alla terapia in atto e al momento in cui è stata iniziata.

Questi dati purtroppo confermano quanti precedentemente rilevato in un'analoga indagine eseguita nel Regno Unito che era giunta a conclusioni identiche.

La mancanza di collaborazione tra diversi specialisti che concorrono nella gestione di questi pazienti è stata proposta come causa più verosimile del problema: questo pazienti andrebbero studiati in modo multidisciplinare con uno scambio di informazioni regolare e costante tra i diversi specialisti.

Le conseguenze di una diagnosi incompleta o scorretta sono facilmente intuibili in termini di efficacia delle terapie, risoluzione dei sintomi e, non ultimo, costi a carico del SSN.

Pur presentando limiti, le linee guida pubblicate per l' esecuzione di queste procedure devono essere seguite, altrimenti sarà impossibile migliorare questi dati purtroppo insoddisfacenti.

HAEMORRHOIDS

WHAT ARE HAEMORRHOIDS?

WHAT IS HAEMORRHOIDAL DISEASE?

WHAT CAUSES HAEMORRHOIDS?

WHAT ARE THE SYMPTOMS OF HAEMORRHOIDS?

IS THERE ANY CORRELATION WITH CANCER?

WHAT FORMS OF TREATMENT ARE THERE?

WHAT ARE HAEMORRHOIDS?

They are vascular cushions, composed mainly of venous blood. Their purpose is:

1. Accompany faeces to the outside reducing anal trauma
2. Complete the complex system of faecal continence.

Only when symptoms are present, they can be defined as a haemorrhoidal disease.

They are the most common cause of pain in the anorectal region.

More than 50% of the adult population of the western world suffers or has suffered from them.

Many people neglect symptoms for a long time before seeking medical help.

Current forms of treatment are able to eliminate the problem with little or no pain, especially in the early stages.

WHAT IS HAEMORRHOIDAL DISEASE?

They are erroneously described as “varicose of the anus”. Pathological haemorrhoids are cavern like corpses, increased in volume, with contain blood of the veins and of the arteries, and can protrude from the anus. Depending on the plexus where they have origin, they can be divided into internal and external.

Internal haemorrhoids increase their  volume inside the anus  and  one becomes aware of them only during the passage of faeces because of pain, bleeding and  rash, they can prolapsed  towards the outside of the anus ad return inside spontaneously or with manual  help. They become painful if they can’t be placed back into position.

External haemorrhoids develop at the margin of the anus, if under tension they become painful; they become more complicated than internal haemorrhoids due to the formation of internal clot (haemorrhoidal thrombosis).

WHAT CAUSES HAEMORRHOIDS?

It is a multifactorial disease and there isn’t one only cause. Haemorrhoids disease develops more with: the increase in age, excessive straining during evacuation, long periods of time on the toilet, very hard or irritating stools such as in diarrhea, pregnancy and hereditary factors, hygienic-behaviours such as a low-fibre diet, low intake of fluids, sedentary life style.

WHAT ARE THE SYMPTOMS OF HAEMORRHOIDS?

As already mentioned, if any of the following symptoms are present, it is possible to speak of haemorrhoidal pathology:

1.    Bleeding during the passage of stools or on toilet paper or in the cup of water at the end of       defecation. (sparkling fresh red blood).

2.    Prolapsed that can re-enter more or less easily.

3.    Itching often accompanied by the feeling of humidity (in the anus).

4.    Pain, generally as a burning sensation.

5.    External painful lumps, at times they develop within a few hours.

IS THERE ANY CORRELATION WITH CANCER?

There is no correlation. However many of these symptoms can be present even when there is a rectal cancer. This makes it necessary to undergo  a proctologic check-up, even type of treatment which is given without specialist indications, can cause an unacceptable delay in a correct diagnosis and in prescribing adequate treatment.

WHAT FORMS OF TREATMENT ARE THERE?

Medical treatment must be aimed at the possible cause:

1. If constipation: increase in vegetable fibre and use of laxatives forming a mass that gives

      softer stools.

2. Correction of diarrhea, if present.
3. Regaining the habit of a correct passage of stools (avoiding pushing too much and for too

long).

4. Bidet with warm water to reduce spasm and pain.
5. Flavonoids.
6. Correction of diet, intake of fluids, avoids irritating foods and alcohol.

In case of severe attacks, mostly due to haemorrhoidal thrombosis, these aids can be useful, in

combination with analgesics and within about seven days the attack clears up. If the pain persists,

the doctor in charge carries out a small incision, under local anaesthetic in order to remove the clot/s.

If the case is of a more serious nature and is a thrombosis, treatment in hospital may be necessary.

Treatment can be given as an outpatient or in hospital depending on the stage of the disorder and

on its clinical importance.

Of course, after accurate proctologic examination, exploration, proctoscopy (and eventually a colonoscopy) and a classification of the severity of haemorrhoidal disease can undergo therapy.

Medical treatment should be given to patients with piles of 1st and 2nd degree without complication and is based on the use of different substances. Initially, if necessary, we must encourage evacuation daily and "soft" to avoid the effort and are useful for this purpose all those substances which increase faecal bulk and are not irritants. We must promote increased circulation to the haemorrhoidal venous return with preparations of flavonoids and the like. Finally you can use to relieve symptoms, creams, and pastes, gels containing anti-inflammatory, anaesthetics and lately hyaluronic acid.

In some cases, resistant to medical treatment, can be implemented local treatments, para-surgical therapies such as rubber band ligation used in treating haemorrhoids and for internal rectal prolapsed mucosa. It consists in the application of small elastic rings at the basis of the haemorrhoids or prolapsed; this is carried out without any anaesthetic. This procedure does

not generally cause pain although in the hours that follow the procedure there could be a

bothersome heavy feeling. The small elastic rings remain in place between 7 and 15 days

and generally their expulsion is not felt except for a slight loss of blood that should not

frighten the patient. Only in exceptional cases there is a haemorrhage, and it is necessary

to go to emergency or to contact one’s own doctor or specialist.

Sclerotherapy and infrared coagulation are only used in the treatment of general

haemorrhoids and not for prolapsing ones. Such procedures cause only slight pain and the

result is a discrete reduction in volume of the haemorrhoids.

Patient’s refractory to these therapies, in cases where it has been impossible to obtain a satisfactory result and haemorrhoids of 3^rd and 4 degree with skin tags are candidates for surgery.
Typically require a brief hospitalization (or often outpatient day-surgery) and are made under anaesthesia. There are several protocols for the control of postoperative pain and discomfort.
So the surgical intervention in haemorrhoidal disease is indicate in:

1. The haemorrhoids of 2nd and 3 rd degree and refractory to medical para-surgical therapy.
2. In haemorrhoids 4 degree.
3. In cases of haemorrhoids recurrence.
4. In cases associated with occult rectal mucosal prolapsed.
5. In cases associated with anal fissure.
   

The ideal intervention should meet several requirements:  NO PAIN, NO COMPLICATIONS AND minimum hospital stays with an early return to work.
Techniques that use laser scalpel do not give a reduction in pain compared to the more traditional. The use of new tools for radiofrequency coagulation (LigaSure^®) and ultrasound can reduces post-operative pain.
Above mentioned techniques, or in cases that have not reached satisfactory results, there

are many techniques that have in common the removal of haemorrhoids. They require a

short stay in hospital and are performed under anaesthesia. There are different protocols

that control the discomfort and post-operational pain. Techniques that make use of laser

scalpel do not reduce the amount of pain, compared to traditional scalpel.

A new technique foresees the use of circular stitches.

Mucoprolassectomy with mechanical (circular) stapler is used, with sufficient consensus in literature, for haemorrhoids of 3^rd degree, while for other grades there is still a lot of discussion among experts.

Mucoprolassectomy is carried out in hospital with spinal anaesthesia. The short term

results are good but relapses are frequent. Complications are rare, sometimes persistent

and difficult to treat.

The ligation of the terminal superior haemorrhoidal artery identified by a post-surgery

doppler system and followed by haemorrhoidal surgery is a new technique. It is mainly

performed on haemorrhoids of 3^rd degree even if scientifically studies have described this

technique in haemorrhoids of different grades. The procedure is performed in day surgery,

under local or spinal anaesthesia.

80% of patients do not require analgesics following the procedure, and the complications

are minimum in severity and duration of time. Only a very small percentage of

patients requires a new procedure due to relapse.

The ligation of the superior haemorrhoidal artery terminal branches identified with the intraoperative use of a Doppler system and the hemorrhoidopexy (THD^®) is carried out mainly in haemorrhoids of 3^rd degree, although scientific studies have described this technique for others. The treatment is performed as an outpatient, under local anaesthesia with sedation or spinal anaesthesia, and 80% of patients did not need analgesics after surgery, and complications are minimal in the reported number, severity and duration; only a small percentage of patients need new treatments for relapse. The surgery is performed in an area devoid of nerve endings and thus has little or no pain. It is a minimally invasive intervention.
Cryotherapy, in radical treatment, is painful in comparison to other forms of outpatient treatment has a higher risk of recurrence.  Other techniques such as direct fulguration and BICAP are not a preferable form of treatment in major international centres of proctology.

Therefore, as a guideline for the treatment of haemorrhoidal disease we can say that  haemorrhoids grade 1 and 2 symptomatic, first is important to performed medical nutrition therapy, if no improvement of symptoms them we proceed with the para-surgical techniques (rubber band ligation, sclerotherapy, photocoagulation).
In the third degree and degrees in the failure of previous surgery we will can use: THD^®, prolassectomia with stapler if there is in association with mucosal prolapsed.

In the fourth degree with big skin tags: haemorrhoidectomy (LigaSure^®, Ultracision^®, Milligan-Morgan or THD^® with removal of the skin tags.

LE EMORROIDI

CHE COSA SONO?

COS’È LA MALATTIA EMORROIDARIA?

CAUSE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA

I SINTOMI

C’E’ CORRELAZIONE CON IL CANCRO?

QUALI SONO I TRATTAMENTI?

CHE COSA SONO? 

Sono dei cuscinetti vascolari, prevalentemente a sangue venoso, e normalmente servono per:

1. “accompagnare” le feci all’esterno riducendo il trauma anale

2. Completare il complesso sistema della continenza fecale.

Solo quando danno dei sintomi si parla di malattia emorroidaria.

E’ la più diffusa causa di sofferenza della regione anorettale.

Più del 50% della popolazione adulta occidentale soffre o ha sofferto di patologia emorroidaria.

Molti soggetti lasciano trascorrere molto tempo prima di chiedere delle cure.

Le cure attuali sono in grado di eliminare senza o con poco dolore il problema, soprattutto negli stadi iniziali.

COS’È LA MALATTIA EMORROIDARIA?

Erroneamente descritta come “varici dell’ano”, le emorroidi patologiche sono dei corpi cavernosi di volume aumentato contenenti sangue venoso e arterioso, che possono protrudere dall’ano. A seconda del plesso da cui traggono origine, possono essere suddivise in emorroidi interne ed esterne.

Le emorroidi interne aumentano di volume dentro l’ano, e danno segno di sé in genere solo durante il passaggio delle feci, con dolore, sanguinamento e prurito, e possono prolassare all’esterno dell’ano e rientrare da sole o con l’aiuto delle dita; sono molto dolorose se non si riesce a riposizionarle dentro l’ano.

Le emorroidi esterne si sviluppano al margine dell’ano; se sotto tensione sono molto dolorose, più frequentemente delle interne possono complicarsi con la formazione di coaguli nel loro interno (trombosi emorroidaria).

CAUSE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA

E’ UNA MALATTIA MULTIFATTORIALE e non esiste una sola causa. Si sviluppa più con: l’aumentare dell’età, le eccessive spinte per evacuare le feci, la lunga permanenza sulla tazza del bagno, le feci molto dure o irritanti quali quelle diarroiche, la gravidanza, i fattori ereditari, FATTORI IGIENICO-COMPORTAMENTALI, QUALI DIETA PRIVA DI SCORIE, RIDOTTO INTROITO DI LIQUIDI, ATTIVITA’ SEDENTARIA, ATTIVITA’ LAVORATIVA.

I SINTOMI

Come già accennato, se si ha qualcuno di questi sintomi, è possibile che si tratti di Patologia emorroidaria:

1. sanguinamento alla defecazione con sangue rosso vivo oppure sulla carta igienica o nella tazza del vater a fine defecazione.

2. prolasso che può rientrare più o meno facilmente

3. Prurito spesso accompagnato da senso di ano umido (tracce di muco).

4. Dolore, in genere tipo bruciore

5. Nodulo/i esterni dolenti, a volte ad insorgenza nel giro di poche ore.

.

C’E’ CORRELAZIONE CON IL CANCRO?

Non c’è alcuna correlazione. Tuttavia molti di questi sintomi possono essere presenti anche in presenza di un cancro del retto o dell’ano. Ciò rende indispensabile una visita coloproctologica. Ogni trattamento effettuato senza una visita specialistica può essere causa di un inammissibile ritardo per una corretta diagnosi e un’adeguata terapia.

QUALI SONO I TRATTAMENTI?

Il trattamento medico va diretto verso la possibile causa:

SE STIPSI aumento dell’assunzione di fibre vegetali e uso di lassativi formanti massa per ottenere feci più soffici.

. Correzione della diarrea, se presente

. riapprendimento di una corretta defecazione tendente ad evitare di spingere molto o a lungo.

. Bidè con acqua tiepida per ridurre spasmo e dolore.

. FLAVONOIDI

-Correzione della dieta, introito di liquidi, abolire cibi irritanti e superalcolici.

In caso di crisi acute, per lo più da trombosi emorroidaria, questi presidi possono essere di aiuto, assieme all’uso di analgesici, e nel giro di sette gg circa la crisi si risolve. Nei casi di dolore intenso che non si attenua, il curante potrà effettuare ambulatorialmente una piccola incisione in anestesia locale per asportare il/i coagulo/i.

Se ci si trova di fronte a quadri molto estesi di trombosi, può essere necessario un trattamento in regime di ricovero.

I trattamenti sono ambulatoriali o in regime di ricovero, in relazione allo stadio della malattia ed alla gravità clinica:

Ovviamente dopo visita proctologica accurata, esplorazione, proctoscopia eventuale colonscopia e classificazione della gravità della malattia emorroidaria si può procedere alla terapia.

Il trattamento medico deve essere destinato a pazienti con emorroidi di 1° e 2° grado non complicato e si basa sull’impiego di diverse sostanze. Inizialmente, se necessario, si deve favorire un’evacuazione quotidiana e “morbida” per evitare lo sforzo e a questo scopo sono utili tutte quelle sostanze che aumentano la massa fecale e che non siano agenti irritanti. Bisogna favorire la circolazione a livello emorroidario aumentando il ritorno venoso con preparati a base di flavonoidi e simili. Infine si possono usare, per lenire i sintomi, creme, paste, gel contenenti, antinfiammatori, anestetici e ultimamente acido ialuronico.

 In alcuni casi resistenti al trattamento medico è possibile attuare dei trattamenti locali, terapie parachirurgiche come la legatura elastica, specialmente ei si ha sanguinamento e prolasso mucoso rettale interno. Consiste nell'applicazione di piccoli anelli elastici alla base delle emorroidi o del prolasso, applicazione che sì effettua senza alcuna anestesia. Ciò generalmente non provoca dolore, anche se nelle ore successive può essere accusato dal paziente un fastidioso senso di peso. Gli anellini elastici rimangono in sede per 7-15 giorni e generalmente la loro espulsione non viene rilevata dal paziente se non per una lieve perdita ematica che non deve spaventare. Solo in caso assolutamente eccezionale di emorragia occorre recarsi al Pronto Soccorso o prendere contatti con il proprio specialista.

La scleroterapia e la coagulazione all’infrarosso sono utilizzate nel trattamento delle emorroidi in genere non prolassanti. Tali procedure causano scarso dolore e il risultato è una discreta riduzione del volume delle emorroidi.

I pazienti refrattari alle suddette terapie, nei casi in cui non si è riusciti ad ottenere un risultato soddisfacente e con emorroidi di III e IV grado con marische sono candidati all’intervento chirurgico.

Necessitano in genere di un breve ricovero (SPESSO IN REGIME AMBULATORIALE O DAY-SURGERY) e si effettuano in anestesia. Esistono diversi protocolli per il controllo dei disagi e del dolore postoperatorio.

Quindi l’indicazione all’intervento chirurgico della malattia emorroidaria è posta nelle emorroidi di 2° e 3° grado refrattarie alla terapia medica e parachirugica, in quelle di IV grado, nei casi di emorroidi recidive, nei casi associati a prolasso mucoso occulto del retto e nei casi associati a ragade anale.

L’intervento ideale dovrebbe riunire le caratteristiche di RADICALITA’, ASSENZA DI DOLORE, ASSENZA DI COMPLICANZE E minima degenza postoperatoria con un ritorno precoce all’attività lavorativa.

Tecniche che utilizzano il bisturi Laser non danno una riduzione del dolore rispetto a quelle più tradizionali. L’utilizzo di nuovi strumenti di coagulazione in radiofrequenza (LIGASURE) e ed ultrasuoni riduce il dolore post-operatorio.

. La mucoprolassectomia con suturatrice meccanica viene utilizzata con sufficiente consenso della letteratura nelle emorroidi di III grado, mentre negli altri gradi vi è ancora discussione tra gli esperti. Si effettua in regime di ricovero e in anestesia, si tratta di una metodica che ha goduto di larga diffusione negli ultimi anni, ma può creare qualche confusione sul suo reale impiego. Infatti questa tecnica ha come unico obiettivo la riduzione del prolasso e non l’escissione delle emorroidi, asporta la mucosa anale prolassata consentendo al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica.

 I risultati a breve termine sono buoni ma il tasso di recidive risulta elevato. Le complicanze non sono rare, a volte persistenti nel tempo e difficili da trattare.

La legatura dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore individuate con l’utilizzo intraoperatorio di un sistema doppler E SEGUITO DA PESSIA DELL’EMORROIDI (THD). Si effettua prevalentemente nelle emorroidi di III grado sebbene lavori scientifici abbiano descritto questa tecnica anche per gli altri gradi. Il trattamento viene eseguito in day hospital, in anestesia locale con sedazione o in anestesia spinale; l’80% dei pazienti non ha necessità di analgesici subito dopo l’intervento, e le complicazioni segnalate sono minime nel numero, nella gravità e nella durata; solo una piccolissima percentuale di pazienti necessita di nuovi trattamenti per recidiva. L’intervento viene effettuato in una zona priva di terminazioni nervose e quindi da poco o nulla dolore. E’ un intervento miniivasivo poiché non asporta tessuti.

La crioterapia nel trattamento radicale è dolorosa rispetto agli altri trattamenti ambulatoriali e HA UN ALTISSIMO TASSO DI RECIDIVE., come la folgorazione diretta ed il BICAP, non gode la preferenza dei maggiori centri internazionali di colonproctologia.

Quindi volendo schematizzare nella malattia emorroidaria di 1° e 2° grado sintomatica, si esegue inizialmente una terapia medico-dietetica, al fallimento di questa si procede a tecniche parachirurgiche (legatura elastica, scleroterapia, fotocoagulazione).

Nel terzo grado e nel fallimento dei gradi precedenti intervento (thd, prolassectomia con stapler se esiste associazione con prolasso mucoso).

Nel IV grado con grosse marische Emorroidectomia (ligasure, ultracision, Milligan-Morgan) oppure THD con asportazione delle marische.